Kirjaaminen, etätehtävä                                                 Aleksi Jokinen

Mitä ohjeessa sanotaan opiskelijan kirjaamisesta?

”Laillistetun ammattihenkilön tehtävissä voi lain 2 §:n 3 momentin mukaan toimia tilapäisesti myös kyseiseen ammattiin opiskeleva tätä ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutetun laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena.”

”Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat saavat asetuksen mukaan tehdä merkintöjä toimiessaan laillistetun ammattihenkilön tehtävässä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 2 §:n 3 momentin mukaisesti. Muutoin terveydenhuollon opiskelijan tekemät merkinnät hyväksyvät hänen esimiehensä, ohjaajansa tai tämän valtuuttama henkilö. Potilaskertomukseen tehtävissä merkinnöissä tulee asetuksen mukaan olla merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta.”

Käytäntö vaihtelee paikoittain, saako opiskelija käyttöönsä omat tunnukset, vai kirjaako hän ohjaajansa tunnuksilla siten, että kirjauksessa on maininta opiskelijan tekemästä kirjauksesta. Omasta mielestäni on parempi, jos opiskelijalla on omat tunnukset. Joskus ohjaajat kertovat opiskelijoille salasanan heidän tunnuksiinsa liittyen, mutta tämä on suuri riski siihen, että joku kirjaa, tai jättää kirjaamatta jotain sellaista millä on suuri merkitys potilaan hoidolle. Tällainen toiminta ei omasta mielestäni ole hyväksyttävää.

Kirjaaminen kotihoidossa/yleisesti, ajatuksia..

En ole vielä kotihoidossa työskennellyt, joten en osaa siihen ottaa kantaa, miten siellä toimitaan, tässä ollaan viisaampia vuodenvaihteessa.

Yleensäkin kirjaamisen parantamiseen liittyy olennaisesti itse kirjausohjelmisto. Jotkut ovat todella sekaisia ja vanhanaikaisia, kömpelöitä. Sekä ulkoasultaan, että käytettävyydeltään. 

Kirjaamisohjelmaan tulee panostaa paljon, koska sitä käytetään päivittäin, sekä siellä on tallennettuna tärkeää tietoa asukkaista/potilaista/asiakkaista. Tiedon pitäisi olla myös saatavilla nopeasti ja helposti.

Itse kirjaamisen tulisi sujua vaivattomasti, eikä valikkojen tai muiden ohjelman sisäisien ratkaisujen tulisi olla epäloogisia, tai toimimattomia.
Ohjelman käyttöön tulisi olla myös selkeät ohjeet, ja ohjelman käyttöön opastus tulisi tehdä heti, kun ohjelma otetaan käyttöön, tai kun uusi työntekijä saapuu taloon. Opastuksen tulisi tehdä ohjelman käyttöön perehtynyt henkilö. Perusasiat voisi opettaa kollega.

DNR-päätös

Valviran kirjoituksessa NDR-päätöksestä kirjoitettiin tavasta, jossa kyseisen päätöksen omaaville asukkaille/potilaille ei ole tehty pitkäaikaishoidossa lainkaan hoitosuunnitelmaa, vaan DNR-päätöstä on pidetty hoitosuunnitelmana.

Tämä ei omasta mielestänikään ole oikea toimintamalli.
Hoitosuunnitelma pitää tehdä elvytyspäätöksestä huolimatta, jotta potilaan hyvä hoito toteutuu. Jotkut voivat ajatella, että päätöksen omaava ihminen ei tarvitse hoitoa samalla lailla, kuin ilman päätöstä hoidossa oleva. 

Mitä kysymyksiä on herännyt kirjaamisesta, tai potilasasiakirjoista?

Käytetäänkö vielä paperisia versioita, jotka ovat kansioissa?

Onko ns. kaksinkertainen kirjaaminen tarpeellista?